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【成功案例】员工发生车祸死亡后被退保,保险公司有权不赔吗?

2018-10-07 17:20:07

【当事人】

原告:徐xx、朱xx、陈xx、徐某

代理人:李居鹏律师

被告:DD人寿保险股份有限公司苏州分公司

第三人:xxx(苏州)有限公司

【案件事实】

原告徐xx(死者徐HH之父)、朱xx(死者徐HH之母)、陈xx(死者徐HH之妻)、徐某(死者徐HH之女)向本院提出诉讼请求:1、被告支付意外身故保险金人民币20万元;2、诉讼费由被告承担。事实与理由:201611日,第三人与被告签署《员工及子女综合福利保险责任协议》,201672日,被保险人徐HH发生交通事故意外死亡,属于保险责任范围,但被告拒绝理赔,故诉至法院。

被告DD人寿保险辩称,201683日被告根据第三人提供的变更被保险人的申请签发了批单,退还了相关保险费,明确徐HH的保险责任从71日终止,而案涉交通事故发生在201672日,已经超过了保险期限,且在退保过程中被告方不存在过错,请求驳回原告全部诉讼请求。

第三人述称,徐HH为我公司员工,其于201672日发生交通事故身亡,我司人事部在办理减保手续时误填HH的保险终止日期为其最后工作日201671日(周五),徐HH在事发时仍为xxx公司员工,希望法院支持原告诉讼请求。

根据当事人陈述和经过审查确认的证据,本院认定如下:

201611日,被告DD人寿保险(保险人)与第三人xxx公司(投保人)签订了员工及子女综合福利保险责任协议,该协议载明:保险期间自2016110时起至2016123124时止。被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按其保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。该保险计划载明意外伤害保险责任项下意外身故保障正式员工为20万元、实习生为4.5万元。若被保险人在保险期内离职的,保险人对该被保险人的保险责任自离职之日起即行终止。退保金计算公式为已收保费*未满期天数/当期保险天数。投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知保险公司,如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任。但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时知道但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。xxx公司正式员工徐HH为该份保险责任协议项下被保险人。

20167217时左右,徐HH驾驶小型轿车沿江苏省苏州市吴江区周湖线由西向东行驶至用湖县江泽村公交站台附近路段处实施掉头行为时,遇刘x驾驶重型厢式货车由西向东行驶至此,两车发生碰撞,造成两车受损,徐HH受伤经医院抢救无效于当日死亡。201682日,苏州市吴江区公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》,载明当事人徐HH的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第一款规定,是导致本起事故主要过错。当事人刘x的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定,是导致本起事故次要过错。认定徐HH负本起事故主要责任,刘x负本起事故的次要责任。

201683日,xxx公司向DD人寿保险出具《保险合同变更申请书》,载明减少被保险人9人,保险公司在处理意见一栏写明“根据投保协议,生效日以清单为准。”申请书所附减员清单载明徐HH的终止日期为201671日。201683日,DD人寿保险出具人员变更清单,载明申请日期为201683日,徐HH终止日期为201671日,退费金额为490.66元,并提示“减少被保险人变动清单是保险合同的重要组成部分,清单中所载内容为批改后内容。”被告DD人寿保险向本院明确已按xxx公司申请的徐HH终止日期即201671日终止了徐HH的保险合同,且已向xxx公司退还徐HH的保费。

20161221日,原告陈xxDD人寿保险出具《理赔申请书》,申请徐HH意外身故保险金。201837日,xxx公司向DD人寿保险出具《关于员工徐HH意外身故保险索赔的说明》,载明“201672日徐HH身故后,我公司人事部员工按照一般减员的方式对他进行了减保处理。由于72日恰逢星期六,所以将徐HH的最后工作日定为71日(星期五),依据最后工作日,减员日期也误填为71日。我司员工不慎填错日期,员工在保单有效期内身故,理应得到赔偿。”

2018320日,被告DD人寿保险通过电子邮件告知原告无法受理本次保险理赔,原因为:保单有效期已经结束,无法操作人员增减,且案件未及时报案,人员增减是在应当或已经知晓案件情况下按规定程序进行的。

为证实201672日事故发生时,徐HH仍为xxx公司员工,并未离职,原告向本院提交了聘用合同、加班申请审批表、xxx公司内部邮件、xxx公司工会补贴申请。被告DD人寿保险对于聘用合同真实性不持异议,但对于加班申请审批表、内部邮件、工会补贴申请,为第三人单方出具的材料,真实性无法判断。第三人xxx公司对上述证据真实性不持异议。

原告方申请的证人xxx公司生产主管方xx到庭陈述如下:“徐HHxxx公司机械加工部担任生产组长,我是他的直属上司,我们周一至周五为白班,周末安排一天加班。原告提交的加班申请审批表是我制作的,原本安排徐HH73日上早班,我在72日得知徐HH出了交通事故,因纸质的加班审批表无法修改,所以我给输入加班系统的同事发邮件,告知不要把徐HH的名字加到加班申请表中去。正常的退工手续需要经我批准同意,但像徐HH这种身故情况不需要经我审批,七月中旬家属办完丧葬事宜,我带着家属到人事处办的手续。”

原告方申请的证人xxx公司员工方xx到庭陈述如下:“徐HH是的当班组长,事发前周三、周四的时候,我们主管方xx通知我和徐HH周日加早班。周六我们得知徐HH出了交通事故,所以徐HH周日没有来加班。徐HH出事后我听人事说他的退工日期是630日,这明显是不合理的,所以我今天来陈述一下。”

原告方申请的证人xxx公司工会主席王xx到庭陈述如下:“72日晚上五点多钟,我收到同事电话,说徐HH出了车祸,原告提交的工会补贴申请是机械加工部领班方xx向工会申请的,76日工会委员会受理的。如有人离职,人事会发通知给我,我将名字报给上级工会,解除离职人员市民卡与xxx公司之间的工会关系,目前徐HH的市民卡没有办理过解绑工会的事宜,也没有收到过徐HH办理离职手续或退工的通知。”

【法院观点】

本院认为,第三人xxx公司作为用工单位为与其有劳动关系的员工徐HH在被告东关人寿保险处投保意外伤害保险,合法有效,双方应予遵守。

关于被保险人徐HH在事故发生时是否在职的问题,依据第三人与被告签订的《员工综合福利保险协议》11.2条的规定“本协议所称离职系指以下几种情形:“投保人与被保险人解除劳动关系,投保人与被保险人的劳动合同到期终止,以及其他被保险人不在投保人处从事工作,且投保人同意按解除劳动关系或劳动关系终止处理的情形。”结合原告方提交的聘用合同、加班申请审批表、xxx公司内部邮件、xxx公司工会补贴申请,及徐HH三位同事的证人证言,可以知晓徐HH在事故发生前并未发生上述离职情形,又被告DD人寿保险未提供证据证实徐HH71日离职,因此本院认为徐HH在事故发生时仍处于在职状态。

关于被告DD人寿保险提出第三人xxx公司已于71日为徐HH办理了退保手续,被告不应承担保险责任的抗辩意见。本院认为,依据第三人与被告签订的《员工综合福利保险协议》第4.1.2.1条的规定“被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按其保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。HH在保险期间内遭受意外事故,并自保险事故发生之日起一百八十日内因该事故身亡,DD人寿保险应按保险金额给付意外身故保险金。结合《员工综合福利保险协议》11.2条“被保险人在保险期间内离职的,保险人对该被保险人的保险责任自离职之日起即行终止。投保人应在被保险人离职之日起30日内且在保单有效期内以书面形式通知保险人,投保人以书面形式通知保险人后,保险人据此签发批单,作为本协议的附件,并退还该被保险人的未满期保险费,但若该被保险人已经发生理赔,则投保人不得对该被保险人申请退保。可以看出,投保人只有在被保险人发生离职情形下方可向保险人申请退保,而徐HH在保险期内并未离职,因此,201683日,第三人xxx公司无权为徐HH办理退保手续。

综上,DD人寿保险拒绝理赔的理由不成立。被保险人徐HH在保险期内发生保险条款约定的意外身故情形,DD人寿保险应当按照约定赔付被保险人保险金20万元。

【法院判决】

依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第二条之规定,判决如下:

被告DD人寿保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起十日内向原告徐xx、朱xx、陈xx、徐某赔偿意外身故保险金200000元。

案件受理费4300元,减半收取为2150元,由被告DD人寿保险股份有限公司苏州分公司负担。

【律师分析】

就本案查明的事实来看,徐HH与第三人之间的劳动关系201671日并未终止,201672日交通事故发生时徐HH与第三人之间仍存在劳动关系。

201672日,在徐HH死亡的一瞬间,根据《保险法》第四十二条规定,被告即产生给付保险金的法定义务。xxx公司于20168月份将徐HH减员日期提前到201671日,侵害了受益人即本案原告的合法权益,无论出于何种原因和目的,都是无效的。被告基于xxx无效申请退保行为作出的拒赔决定,也是无效的。主要理由如下:

1、保险合同是射幸合同,一旦保险事故发生,保险公司这时候就立刻具有向受益人给付保险金的义务,保险公司与受益人之间立刻出现了直接的权利义务关系,保险公司就必须向受益人给付保险金,而不能办理退保手续,投保人解除合同的权利也立刻消失。这是由保险法第四十二条直接规定的,不同于其他一般合同的解除原理。

2xxx公司在徐HH死亡后再退保的行为,被告同意xxx退保的行为,等于在未获得受益人同意的情况下代为处分了受益人的财产权利,损害了受益人的合法权益,该退保行为应属无效。

综上,在徐HH死亡时,徐HHxxx公司之间仍存在劳动关系,属于保险责任范畴,被告应当支付原告保险金20万元。一审法院的判决是完全正确的。

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姓    名: 李居鹏 职业证号: 13101200710869100
性    别: 电    话: 021-60857666
所在律所: 上海市嘉华律师事务所
业务专长: 劳动法、公司法、合同法、人身损害赔偿。

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